Cuestionario médico posterior a la oferta - REM Occupational Health & Wellness

COMPAÑÍA

Título del puesto ofrecido:

NOMBRE:

primer nombre

apellido

FECHA DE NACIMIENTO:

TELÉFONO:

** Tome en cuenta que DEBE dar un teléfono de trabajo ya que nuestro proveedor médico podría comunicarse con usted para revisar más a fondo este cuestionario médico. No dar un teléfono de trabajo puede ocasionar que se demore su contratación y
fecha de comienzo**

CONSENTIMIENTO

Entiendo que mi posible empleador me ha solicitado completar un Cuestionario médico y evaluación posterior a la oferta de empleo.
El propósito de este proceso es determinar si estoy físicamente apto para cumplir las demandas físicas del trabajo ofrecido y garantizar que no existe ningún riesgo de salud o seguridad que pueda crear una amenaza directa hacia a mí y hacia los demás.

Reconozco que la evaluación física que el proveedor médico efectuó hoy no tiene el propósito de diagnosticar ni tratar alguna condición médica y no reemplaza la atención médica me dan otros proveedores tratantes.

Certifico que he leído y completado cuidadosamente las preguntas anteriores y confirmo que las respuestas que di arriba son precisas y verdaderas según mi mejor conocimiento. Entiendo que la falsificación u omisión de alguna de las preguntas anteriores, o no revelar completamente cualquier información, puede ser razón para la cancelación de mi oferta de empleo O, si ya estoy empleado, puede ser el fundamento para la terminación inmediata de mi empleo, independientemente de cuándo la omisión o la no revelación de información haya sido descubierta por

Iniciales

Entiendo que si la compañía o el proveedor médico que revise este cuestionario médico tiene preocupaciones de seguridad, el proveedor médico puede pedir que yo dé las autorizaciones médicas pertinentes o los expedientes médicos para determinar la seguridad al desempeñar las funciones o tareas esenciales del trabajo.
También entiendo que cualquier información en este cuestionario médico se conservará confidencial y solo se revelará hasta donde lo exija la ley. Libero y autorizo al proveedor de atención médica de (A – debajo) la información médica personal que se obtuvo en este cuestionario médico de (B – debajo) y así puedan determinar que puedo desempeñar con seguridad las funciones esenciales del trabajo para el que he recibido una oferta de empleo condicional, con o sin ajustes razonables.

FIRMA:

FECHA:

¿Toma algún medicamento con receta o de venta libre?

Si su respuesta es sí, enumérelos:

¿Alguna vez lo han operado?

Si su respuesta es sí, enumérelas:

¿Alguna vez ha sido tratado por alguna de estas condiciones médicas ortopédicas? Si su respuesta es sí, dé las fechas.

Síndrome del túnel carpiano

Fecha:

Tendinitis

Fecha:

Ciática

Fecha:

Hernias de disco

Fecha:

Inyecciones en las articulaciones

Fecha:

Esguinces o distensiones musculares

Fecha:

Dedo de gatillo

Fecha:

Bursitis

Fecha:

Artritis

Fecha:

Otro:

Fecha:

¿Alguna vez ha tenido alguna lesión o enfermedad relacionada con el trabajo?

Si su respuesta es sí, enumérelas:

¿Alguna vez ha tenido, o actualmente tiene, licencia por discapacidad de alguna clase como compensación para los trabajadores, discapacidad por el seguro social, etc.?

¿Tiene alguna restricción física o de salud mental para trabajar o para participar en ciertas actividades?

Adaptaciones médicas significa: una adaptación razonable es una modificación o ajuste a un trabajo, el entorno laboral o la forma en que se hacen las cosas normalmente durante el proceso de contratación. Estas modificaciones permiten que una persona con una discapacidad tenga las mismas oportunidades no solo de conseguir un trabajo, sino de realizar con éxito sus tareas laborales en la misma medida que las personas sin discapacidad.

Si su respuesta es sí, enumérelos:

¿Necesita alguna adaptación médica para poder desempeñar el trabajo que se le ofrece?

Si no sabe qué significa adaptaciones médicas, preguntar. Si su respuesta es sí, enumérelas:

Evaluación y cuestionario médico posterior a la oferta de empleo

CONSENTIMIENTO